MS und Kinderwunsch

Allgemeine Informationen

• a. Fruchtbarkeit

  Die Fruchtbarkeit (Fertilität) von Männern und Frauen mit Multipler Sklerose ist per se nicht eingeschränkt. Dennoch sind Multiple Sklerose Patientinnen häufiger kinderlos oder haben weniger Kinder als gesunde Frauen. Ob dies aber eine biologische Ursache hat ist bisher nicht bekannt. Untersuchungen zeigen, dass es bei unbehandelten Frauen und Patientinnen mit einer hohen Krankheitsaktivität eher zu Abweichungen in der Menge an Sexualhormonen kommen kann. Nach jetzigem Wissensstand wird die Fruchtbarkeit von keiner Multiplen Sklerose Therapie beeinflusst.

  Eine Abschwächung der Wirkung oraler Kontrazeptiva ("Pille") sind für die zugelassenen Multiple Sklerose Therapien nicht bekannt. Einzig das Auftreten von Diarrhoen als Nebenwirkung der Therapie mit Dimethylfumarat (Tecfidera®) und Diroximelfumarat (Vumerity®) kann zu einer verminderten oder aufgehobenen Wirksamkeit der Pille führen.

  Ob eine Wechselwirkung von Cladribin (Mavenclad®) mit oralen Kontrazeptiva ("Pille") bestehen könnte, wurde in einer Interaktionsstudie untersucht, deren Ergebnisse in Kürze erwartet werden. Aktuell geht man von einer verringerten Wirksamkeit oraler Kontrazeptiva aus, für Frauen wird in den ersten 4 Wochen nach Einnahme eine doppelte Kontrazeption mit einer zusätzlichen Barrieremethode (z.B.: Kondom) empfohlen.

  Um die Krankheitsaktivität und Fruchtbarkeit bei Frauen mit hochaktiver Multipler Sklerose, die eine Schwangerschaft anstreben, untersuchen zu können, erweitern wir unser Register und beziehen nun auch Frauen ein, die in der Schwangerschaftsplanung sind. Dabei suchen wir Frauen zwischen 18 und 40 Jahren, die bereits seit maximal 6 Monaten ihre Kontrazeption abgesetzt haben, oder in der kommenden Zeit planen, dies zu tun. Wir suchen sowohl Frauen mit der Diagnose hochaktive RRMS (schubförmig remittierende Multiple Sklerose) als auch Frauen ohne Multiple Sklerose für unsere Kontrollgruppe. Wir freuen uns auf Ihre Teilnahme als Probandin!

  Bei Interesse und für weitere Infos können Sie sich gerne per Mail an uns wenden schwangerschaftsplanung@klinikum-bochum.de.

• b. Vererbbarkeit

  Trotz intensiver Forschungsarbeiten ist es bisher nicht gelungen, die Ursache der Multiplen Sklerose vollständig aufzuklären. Derzeit wird davon ausgegangen, dass sowohl genetische Faktoren als auch verschiedene Umwelteinflüsse, wie zum Beispiel bestimmte Viruserkrankungen, eine Rolle spielen.

  Die Multiple Sklerose ist somit keine klassische Erbkrankheit. Das Risiko an einer Multiplen Sklerose zu erkranken liegt in der Allgemeinbevölkerung in Deutschland bei ca. 0,1-0,2 %. Bei 20 % der Multiple Sklerose Patienten kommt es zu einer familiären Häufung der Erkrankung, wobei das Erkrankungsrisiko vom Verwandtschaftsgrad abhängig ist. Tritt die Erkrankung bei einer Person des ersten Verwandtschaftsgrades auf, so ist das Risiko an Multipler Sklerose zu erkranken um 3 %, bei entfernteren Verwandtschaftsgraden um 1 % erhöht. Dabei hat die Vererbung der Multiplen Sklerose von mütterlicher oder väterlicher Seite keinen Einfluss auf das Erkrankungsrisiko. Zwillingsstudien haben gezeigt, dass bei eineiigen Zwillingen das Erkrankungsrisiko bei 25 % liegt, wenn ein Zwilling erkrankt ist. Bei zweieiigen Zwillingen und Geschwistern liegt das Risiko bei 5 %. Eine rein genetische Vererbung der Multiplen Sklerose kann somit aufgrund des relativ geringen Erkrankungsrisikos bei eineiigen Zwillingen nahezu ausgeschlossen werden.

• c. Impfungen

  Personen mit Autoimmunerkrankungen wie Multipler Sklerose bzw. die mit immunmodulatorischen Therapien (bspw.: Anti-CD20 Antikörper (MabThera®, Truxima®, Rixathon®, Ocrevus®, Kesimpta®)) behandelt werden, haben ein allgemein erhöhtes Infektionsrisiko. Mit Hilfe von Impfungen kann das Risiko für infektionsgetriggerte Schübe und eine erhöhte Morbidität und Mortalität aufgrund von Infektionen gemindert werden. Insbesondere bei der Multiplen Sklerose wurde ein Zusammenhang zwischen Infektionskrankheiten wie beispielsweise Influenza und dem Auftreten von Schüben beobachtet.

  Es existieren keine Studien, die einen ursächlichen Zusammenhang zwischen einem in Deutschland zugelassenen Tot- oder Lebendimpfstoff und einer neu aufgetretenen Autoimmunerkrankung herstellen. Ebenso wenig gibt es Studien die darauf hinweisen, dass ein Zusammenhang zwischen einem aufgetretenen Schub und einer vorausgegangenen Impfung besteht.

  Bestenfalls sollten alle Impfungen vor Beginn einer immunmodulatorischen Multiple Sklerose Therapie abgeschlossen sein. Der optimale Abstand zwischen Therapiebeginn und der letzten Impfgabe beträgt in der Regel 2-4 Wochen, für Ocrelizumab (Ocrevus®) und Alemtzumab (Lemtrada®) wird ein größerer Abstand von 6 Wochen empfohlen, für Rituximab (MabThera®, Truxima®, Rixathon®) mindestens 4 Wochen.

  Auch bei immunsuppressiver Therapie ist die Gabe von Totimpfstoffen jederzeit möglich, die Wirkung der Impfung kann jedoch aufgrund der Therapie eingeschränkt sein.

  Während der immunsuppressiven Therapie wird von der Gabe von Lebendimpfstoffen abgeraten. Ausnahmen sind nur in begründeten Einzelfällen unter Abwägung des Nutzen- und Risikoverhältnisses möglich.

  Mit dem kürzlich gestarteten Projekt VAC-MAC (VACcinierung von Multiple Sklerose/Arthritis/Colitis-Patient:innen) versuchen wir, die Bedeutung von Impfungen für Patient:innen mit immunvermittelten Erkrankungen in den Fokus der Öffentlichkeit zu rücken. Vollständige Informationen und Empfehlungen finden Sie auf der Internetseite des VAC-MAC Projektes unter folgendem Link: https://vac-mac.de

• d. Unerfüllter Kinderwunsch

  Ältere Studien zeigen, dass durch Kinderwunschbehandlungen (Reproduktionsmedizin) Schübe ausgelöst werden können (bis zu 35 % der Frauen in älteren Studien hatten Schübe, wenn die Multiple Sklerose Therapie schon vor der Behandlung abgesetzt oder nie begonnen wurde). Einer größeren neueren Studie zufolge ist das Schubrisiko jedoch deutlich geringer und lag nur bei 7 %. Bei Frauen, die ihre immunmodulatorische Therapie beibehielten, lag das Schubrisiko sogar nur bei 2 %. Wird eine Frau nach einer Stimulationstherapie schwanger ist das Schubrisiko minimal.

  In älteren Studien wurden Protokolle mit GnRH-Agonisten (Medikamente, die die Produktion der Fruchtbarkeitshormone FSH und LH anregen) eher als Schubauslöser diskutiert, was allerdings in neueren Studien nicht beschrieben wird. Da keine Stimulationstherapie einen eindeutigen Vor- oder Nachteil bezüglich des Auftretens von Schüben hat, sollte die Methode gewählt werden, die der Reproduktionsmediziner oder die Reproduktionsmedizinerin als beste erachtet. Für alle anderen Hormone gibt es keinen Hinweis darauf, dass eine bestimmte Therapie bevorzugt eingesetzt werden sollte. Sie können die Therapie wählen, die von Ihrem Reproduktionsmediziner oder Ihrer Reproduktionsmedizinerin vorgeschlagen wird.

  Zum Schutz vor Schüben raten wir Frauen in der Regel ihre Multiple Sklerose Therapie während der Stimulation beizubehalten und diese abzusetzen, wenn der Schwangerschaftstest positiv ist. Dies gilt für alle Medikamente außer Teriflunomid (Aubagio®), Fingolimod (Gilenya®), Ozanimod (Zeposia®), Siponimod (Mayzent®), Ponesimod (Ponvory®) und Cladribin (Mavenclad®), welche in der Schwangerschaft kontraindiziert sind. Eine Stimulationsbehandlung kann wenige Monate nach der letzten Behandlung mit Anti-CD20 Antikörpern wie Ocrelizumab (Ocrevus®), Rituximab (MabThera®, Truxima®, Rixathon®), Ofatumumab (Kesimpta®) oder Cladribin (Mavenclad®) begonnen werden. Das genaue Vorgehen sollte mit dem behandelnden Neurologen oder der behandelnden Neurologin besprochen werden.

• e. Schwangerschaft

  Die Empfehlung, mit einer Multiplen Sklerose Erkrankung nicht schwanger zu werden oder alle Multiple Sklerose Therapien viele Monate vor einer geplanten Schwangerschaft abzusetzen, ist schon lange veraltet. Es wird empfohlen erst dann schwanger zu werden, wenn die Krankheitsaktivität durch eine Therapie gut kontrolliert ist.

  In mehreren Studien mit unbehandelten Patientinnen konnte belegt werden, dass das Schubrisiko im Verlauf der Schwangerschaft abnimmt, es nach der Entbindung jedoch wieder zu einem Schubanstieg kommt. Eine Studie aus den USA zeigt bei Frauen mit milden bis moderaten Verläufen, von denen circa 50 % mit Injektionstherapien im Jahr vor der Schwangerschaft behandelt wurden, dass das Schubrisiko in der Schwangerschaft sehr niedrig ist (< 10%) und, dass es nach der Schwangerschaft nicht zu einem Anstieg der Schubrate kommt. Das Schubrisiko in der Schwangerschaft ist umso höher, je höher die Krankheitsaktivität zuvor war, insbesondere wenn stärker wirksame MS Therapien abgesetzt werden. Bei Frauen, die mit Natalizumab (Tysabri®) oder Fingolimod (Gilenya®) behandelt werden, wurde nach dem Absetzen ein hohes Schubrisiko auch während und nach der Schwangerschaft beobachtet. Schwere Schübe traten insbesondere nach dem Absetzen einer Natalizumab (Tysabri®) Therapie auf. Eine frühe Wiederaufnahme der Therapie in den ersten 4 Wochen nach der Entbindung kann das Schubrisiko nach der Schwangerschaft reduzieren. Daher sollte eine Schwangerschaft, insbesondere bei hochaktiver Multipler Sklerose, nach Rücksprache mit dem behandelnden Neurologen oder der behandelnden Neurologin geplant und Therapien ggf. umgestellt werden.

  In jedem Fall sollten Frauen mit Multipler Sklerose, wie gesunde Frauen auch, schon mit Planung einer Schwangerschaft (optimalerweise mindestens 3 Monate vor Eintritt der Schwangerschaft) 800 µg Folsäure einnehmen. Die Dosierung kann nach dem 1. Schwangerschaftsdrittel auf 400 µg reduziert werden. Auch die Einnahme von Vitamin D wird empfohlen. Während der Schwangerschaft können täglich 4.000 I.E. Vitamin D eingenommen werden. Der Vitamin D Spiegel sollte über 25 ng/ml liegen. Wird auch während der Stillzeit Vitamin D verabreicht (ab 6.000 I.E./Tag), so muss bei dem gestillten Säugling nicht noch zusätzlich eine Vitamin D Prophylaxe stattfinden. Bitte informieren Sie den behandelnden Kinderarzt oder die behandelnde Kinderärztin über Art und Dosierung der Vitamin D Einnahme während der Stillzeit. Zusätzlich sollte während der gesamten Schwangerschaft täglich 100-150 µg Jod eingenommen werden.

• f. Geburt

  Schwangerschaftsverläufe von Frauen mit Multipler Sklerose und gesunden Frauen sind ähnlich. Einschränkungen für die Geburt sollten sich durch die Multiple Sklerose nicht ergeben. Eine leicht erhöhte Rate an Kaiserschnitten ist bei Multiple Sklerose-Patientinnen beschrieben, ohne einen Anstieg an sonstigen Schwangerschafts- oder Geburtskomplikationen. Der Schubanstieg nach der Geburt ist unabhängig von der Art der Entbindung, daher können Frauen mit einer Multiplen Sklerose entbinden, wie sie möchten, bzw. wie es die geburtshilfliche Situation erfordert. Ein Kaiserschnitt nur wegen Multipler Sklerose muss nicht durchgeführt werden.

  Frauen, die an einer Multiplen Sklerose erkrankt sind, müssen nicht auf eine Periduralanästhesie (PDA) verzichten, da eine PDA den Schubanstieg nach der Entbindung nicht beeinflusst. Es kann ebenfalls sowohl eine Spinalanästhesie als auch eine Vollnarkose bei einem Kaiserschnitt gegeben werden.

• g. Nach der Geburt

  Stillen oder nicht Stillen?

  Muttermilch ist die beste Ernährung für ein Baby. Ausschließliches Stillen fördert nicht nur die Mutter-Kind-Bindung, sondern stärkt auch das Immunsystem des Kindes und wirkt entzündungshemmend. Außerdem wirkt sich Stillen auch positiv auf die Mutter selbst aus und senkt zum Beispiel das Risiko an Brustkrebs oder Typ 2 Diabetes zu erkranken. Daher empfehlen die Weltgesundheitsorganisation (WHO) und die Nationale Stillkommission 4 bis 6 Monate ausschließlich zu stillen und erst danach Beikost einzuführen. In der Regel können Frauen mit leichter bis moderater Krankheitsaktivität stillen, wenn sie dies möchten.

  Stillen hat keinen negativen Effekt auf die Schubrate. Laut einer Metaanalyse kann Stillen im Vergleich zum nicht Stillen bei Multiple Sklerose Patientinnen mit leichter bis moderater Krankheitsaktivität die Schubrate nach der Entbindung um bis zu 37% senken. Insbesondere ausschließliches Stillen für mindestens 2 Monate kann einen positiven Effekt auf die Schubaktivität nach der Entbindung haben.

  Die meisten Frauen, die gerne stillen möchten, sollten daher in ihrem Vorhaben unterstützt werden. Das Einführen der Beikost kann zu einem Schub führen, insgesamt ist das Schubrisiko zu diesem Zeitpunkt aber deutlich niedriger als direkt nach der Geburt. Es gibt keine allgemeinen Empfehlungen, wie schnell nach dem Stillen wieder mit der Multiple Sklerose Therapie begonnen werden soll. Wir würden in der Regel empfehlen innerhalb des ersten Lebensjahres sukzessive abzustillen.

  Es gibt Multiple Sklerose Medikamente die in Europa offiziell zur Verwendung während der Stillzeit zugelassen sind: Dazu gehören Beta-Interferone (Betaferon®, Avonex®, Rebif®, Extavia®, Plegridy®), Glatirameracetat (Copaxone®, Clift®) und Ofatumumab (Kesimpta®).

  Einige andere Multiple Sklerose Medikamente wie monoklonale Antikörper gelangen jedoch wahrscheinlich nicht in biologisch relevantem Maße in die Muttermilch und wieder andere überwinden zwar die Blut-Milch-Schranke, haben aber keinen negativen Effekt auf den Säugling.

  Ausführlichere Informationen zu den Präparaten finden Sie im weiteren zu den jeweiligen Medikamenten.

  Ofatumumab (Kesimpta®) ist der erste monoklonale Antikörper, der in der Stillzeit zugelassen ist. Laut Fachinformation sollte erst einige Tage nach der Geburt mit der Behandlung begonnen werden, da Antikörper direkt nach der Geburt vermehrt in die Muttermilch (Vormilch) gelangen können. Nach wenigen Tagen kann unter Ofatumumab (Kesimpta®) gestillt werden, wenn die Therapie für die Mutter als notwendig erachtet wird. Obwohl die anderen monoklonalen Antikörper einen anderen Zulassungstext haben und nicht offiziell während der Stillzeit zugelassen sind, sollten ähnliche Überlegungen gelten. Dazu gehören monoklonale Antikörper wie Natalizumab (Tysabri®), Alemtuzumab (Lemtrada®) oder Ocrelizumab (Ocrevus®) welche, mit Ausnahme von Alemtuzumab (Lemtrada®) für das keine Daten vorliegen, nur in geringem Umfang in der Muttermilch nachgewiesen wurden. Die Wahrscheinlichkeit der Aufnahme von monoklonalen Antikörpern aus dem Magen-Darm-Trakt des reifgeborenen Säuglings ist sehr gering.

  Eine Woche nach der letzten Einnahme von Cladribin (Mavenclad®) darf auf Grund der kurzen Halbwertszeit weiter gestillt werden.

  Sollten Schübe in der Stillzeit auftreten, können diese mit hochdosierten Steroiden behandelt werden, eine Stillpause von 1 bis 4 Stunden wird empfohlen. Es ist nicht nötig deswegen abzustillen. Immunglobuline sind in der Behandlung der Multiplen Sklerose nicht mehr empfohlen, auch nicht in der Stillzeit.

  Frauen, die nicht stillen möchten oder eine hohe Krankheitsaktivität in und vor der Schwangerschaft aufwiesen, ist eine zügige Wiederaufnahme der Multiple Sklerose Therapie in den ersten zwei Wochen nach der Geburt zu empfehlen. Es gibt erste Hinweise darauf, dass der frühe Wiederbeginn der Therapie mit Natalizumab (Tysabri®) oder Fingolimod (Gilenya®) die Schubrate ab 3 Monaten nach der Geburt senken kann. Bei einer aktiven Multiplen Sklerose ist es wahrscheinlich von Vorteil, eine Schwangerschaft im Vorhinein zu planen und Medikamente zu wählen, die die Wahrscheinlichkeit erhöhen, schubfrei in der Schwangerschaft und nach der Geburt zu bleiben. Erste Daten existieren hier für Ocrelizumab (Ocrevus®) und Cladrinin (Mavenclad®).

  Die Entscheidung unter einer Multiple Sklerose Therapie zu stillen, sollte gemeinsam mit dem behandelnden Neurologen oder der behandelnden Neurologin und nur nach intensiver Risiko-Nutzen-Abwägung unter Berücksichtigung des potentiellen Risikos für den Säugling und dem Risiko eines schweren Schubes erfolgen.

  In einem Zusatzprojekt analysieren wir Muttermilchproben und/oder Kapillarblutproben, um einen Übergang der Medikamente in die Muttermilch und eine mögliche Übertragung auf das Baby untersuchen zu können.

  Wenn Sie Interesse haben an diesem Projekt teilzunehmen, schreiben Sie uns gerne eine E-Mail: Kerstin.Hellwig@ruhr-uni-bochum.de

• h. Männer mit MS

  Männer müssen die gängigen Multiple Sklerose Medikamente in der Regel vor einer geplanten Zeugung nicht absetzen. Eine Ausnahme stellt das Medikament Cladribin (Mavenclad®) dar. Es wird Patienten beider Geschlechter empfohlen, die Therapie mindestens 6 Monate vor einer geplanten Schwangerschaft abzusetzen.